Sanità pubblica italiana: un modello da consolidare

Oct 20 2013
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Di recente sui quotidiani nazionali più importanti è stata resa nota la classifica dell’Agenas, l’agenzia nazionale per i servizi sanitari delle regioni sulla qualità delle strutture pubbliche.
L’Agenas ha spulciato le schede di dimissione di 1.440 ospedali pubblici e convenzionati italiani, stilandone la classifica in base a una quarantina di indicatori, dalla mortalità per infarto, a quella per gli interventi cardiochirurgici o per l’ictus, dal tasso di parti cesarei a quello delle operazioni di colecisti in laparoscopia. Ebbene, considerando i primi classificati, si vede che 6 su 10 ospedali sono lombardi. Chi come me opera in ambito sanitario pubblico non può che essere orgoglioso di tutto questo. Ma non ci sono solo fiori; per esempio, a partire dal 2000, il problema del contenimento degli sprechi in sanità si pone come “vexata quaestio” carica di contraddizioni. Contenere gli sprechi è una forte e stringente necessità per le istituzioni italiane sia a livello centrale che locale in un contesto macroeconomico di crescita del debito e crisi finanziaria. Ma le soluzioni con tagli lineari e i provvedimenti di spending review (D. L. del 06/07/2012) disseminano incertezze rispetto al diritto di accesso universale alle cure e all’assistenza sanitaria, perché si impone con sempre maggiore forza una visione economicista del settore sanità.
Le evidenze emerse dall’analisi della devianza della spesa sanitaria pro-capite tra le Regioni italiane in un arco temporale che va dal 1990 al 2012, sono quelle di un’inequivocabile differenziazione della spesa tra Regioni (innescatasi tra il 1999 e il 2000) e nell’ammontare delle risorse allocate dal servizio sanitario nazionale (SSN) ai cittadini delle diverse regioni. Questa differenziazione è aumentata negli anni successivi al 2000, in particolare tra il 2001 e il 2003.
Sulla quota destinata alla spesa sanitaria, le statistiche internazionali smentiscono però che il nostro Paese sia troppo generoso. Nel 2011 il livello medio di spesa sanitaria in rapporto al PIL dei Paesi OCSE si è attestato al 9.3%, mentre l’Italia si posiziona al 9,2%. Anche l’incremento nazionale di spesa osservato nel decennio 2000-2011 è stato inferiore per l’Italia (1,8%) rispetto a quello della media dei Paesi più sviluppati (4,1%). Ciò vale anche per la componente di spesa pubblica (2,3% dell’Italia contro il 4,2% della media OCSE.
Nel nostro paese abbiamo assistito al mancato sviluppo di un federalismo maturo. L’occasione di cambiamento degli assetti di potere tra Stato e Regioni rappresentata dalla modifica del Titolo V del 2001 sembra non essere stata sfruttata e ha colto forse impreparate le Regioni stesse. Più che realizzare un incentivo alla riorganizzazione del sistema da parte degli Enti territoriali con l’obiettivo di abbattere i costi e migliorare la qualità del servizio sanitario, il processo federalista sembra aver delegato agli enti territoriali un potere di controllo della spesa; autonomia sì, soprattutto finanziaria, ma responsabilità poca e non condivisa e, ancora, una scarsa capacità di iniziativa delle Regioni nella riorganizzazione dei piani sanitari, a parte alcune eccezioni. Alla fine degli anni ’90 prevalse l’opinione che per migliorare il nostro sistema sanitario bisognasse dare più poteri alle Regioni e più spazio al privato. Oggi prevale l’opinione inversa. A questo esito hanno concorso certo pratiche non esaltanti in questa o quella regione, ma anche la confusione creata da un’enfasi esagerata e confusa sul cosiddetto federalismo, oltre che il malfunzionamento dei controlli”. Le possibili ricette per una sanità sostenibile sono “autonomismo responsabile, spending review vera, revisione del sistema dei ticket, attuazione integrale del d.l. 158 del 2012.
Il sistema sanitario nella sua versione ‘federalista’ non sta ottemperando al meglio all’obbligo, sancito dall’articolo 32 della Costituzione, di tutelare la salute dei cittadini e garantire equità nell’accesso alle cure indipendentemente dalla Regione di residenza. Per questo non posso fare altro che auspicare una re-centralizzazione del sistema della farmaceutica, che da solo vale il 18,2% del Fondo Sanitario Nazionale, per colmare il divario creatosi in questi anni all’interno di territori diversi dello Stato, in termini di accesso alle cure, erogazione dei servizi e gestione delle risorse.
Avere evitato nuovi tagli alla sanità è stato il risultato di un percorso compiuto a tappe, anche insieme alle Regioni, negli ultimi mesi, e dai conti del ministero dell’Economia, si evidenzia che i tagli degli ultimi anni al comparto sanitario (22 mld in 6 anni) sono stati davvero lacrime e sangue. Tagli che erano anche necessari per recuperare l’enorme indebitamento delle Regioni, ma non potevano continuare perché a questo punto avrebbero inciso in modo diretto non sugli sprechi, ma sulla carne viva degli italiani, sull’accesso a farmaci innovativi per malattie complesse e sullo stesso funzionamento degli ospedali. Le Regioni devono fare un atto di responsabilità comune ed utilizzare questi tre anni di stabilità per realizzare tutto quello che è già in Conferenza delle Regioni, come i costi standard, allo scopo di mettere davvero in sicurezza il Ssn per i prossimi 20 anni.
Sembra che il faro che guida le scelte dei nostri policy makers in sanità sia “minor spesa”, mentre il concetto da mettere a fuoco è quello di spesa buona, quindi giusta. Le sfide dei prossimi anni e del costituendo Patto della Salute sono molte. Tra queste spiccano valorizzare la ricerca e l’innovazione e affrontare l’appropriatezza in un contesto di mutamenti demografici che pongono il nostro Paese tra quelli con l’aspettativa di vita più alta a livello mondiale (82,7 anni).
Non tutto è pero da cambiare, best practices regionali insegnano infatti che si può procedere verso la strada giusta con una serie di passaggi: 1.rafforzamento dei servizi destinati alle cure primarie, 2. prevenzione e gestione delle patologie cronico-degenerative 3. assistenza territoriale adeguata per i soggetti fragili, 4. accesso alle terapie innovative e protagonismo delle farmacie dei servizi e delle reti di professionisti socio-sanitari. In poche parole, appropriatezza e innovazione sono le parole d’ordine per un rilancio del sistema.
Le linee da seguire per rafforzare il SSN pubblico, attraverso il contenimento degli sprechi, sono rappresentate dalla ottimizzazione delle risorse, il cambiamento della metodologia di gestione della governance, per rendere più trasparente quello che accade in sanità e, per quanto riguarda il personale, operare sul blocco del turn over nelle Regioni in piano di rientro in modo da rendere accessibile alla sanità le nuove forze, le nuove leve. Queste le priorità su cui lavorare nei prossimi mesi. “Nel SSN non c’è un concorso da più di 10 anni e rischiamo di avere due generazioni fuori dal SSN; non si tratta solo di una questione occupazionale, ma della possibilità di avere menti e culture fresche che ricambino la forza lavoro all’interno di un sistema che richiede specialità e grandi competenze. Il Governo faccia la sua parte, dimostrando volontà di attuare queste linee guida e garantendo la copertura di due miliardi per il ticket e facendo un’operazione straordinaria sul sociale. Ora serve da parte di Stato e Regioni la presa in carico di responsabilità comuni.

Roberto Dominici Pd Lissone

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